НОВИНИ

Коронавирус (COVID-19) и ревматично заболяване – какво трябва да знаем?

18 Март 2020

Мислех далеч по-рано да вмъкна този коментар в блога си поради обществената значимост и нарастващия брой въпроси относно COVID-19, но базираната на доказателства информация все още е твърде оскъдна и едва наскоро достигна необходимия минимум за написване на тази публикация. Ето защо ще се постарая да бъда максимално кратък и ясен, като се позововам на водещите съсловни огранизации в областта на ревматологията. Преди да продължите да четете ще Ви предупредя, че все още нямаме много информация за сложните взаимодействия между новия вирус и пациента с ревматично заболяване. Във времето ще допълня темата.

Накратко за заболяването (COVID-19): Причинява се от тежък остър респираторен синдром коронавирус-2 (SARS-CoV-2) и неотдавна бе обявено за пандемия от Световната здравна организация.

Какъв е рискът от новия вирус за пациентите с ревматични заболявания?


Сред хората, които са изложени на по-висок риск от развитие на тежки инфекции, се причисляват и пациентите с ревматични заболявания. Такива са болните от системен лупус, ревматоиден артрит (РА), склеродермия, миозити, автоинфламаторни синдроми, недиференцирано заболяване на съединителната тъкан, системни васкулити. От една страна това се дължи на особеностите на тези имунно-медиирани заболявания и свързаните с тях усложнения, а от друга – на имуносупресорите, които изписваме с цел овладяване на ревматичното заболяване.

Ситуацията е особено комплексна при пациенти с тежък лупус или системни васкулити, които изискват по-агресивна имуносупресивна терапия. Животоспасяващото лечение с високи дози цитостатици компрометира имунната система на болните и излага на по-висок риск от развитие на тежки инфекции. Ето защо пациентите с тежки системни заболявания се нуждаят от подробна оценка на риска и ползите от лечение, съобразено с епидемиологична обстановка в страната. Следва да се лекуват изключително внимателно в клиники със сериозен опит в колагенозите и васкулитите. Не е тайна, че те са три-четири на брой в страната.

Какви са симптомите на болестта?


Симптомите на болестта включват температура, суха кашлица, задух (затруднено дишане). По-малко специфични са умората и мускулните болки (съвпадат и с активност на ревматичното заболяване). Проблемите с дишането възникват, когато инфекцията засегне белите дробове и причини пневмония. Симптомите обикновено започват няколко дни след като човек е заразен с вируса, като повечето случаи се проявяват приблизително 3-7 дни след експозицията. При някои хора този период може да отнеме до 14 дни, а според някои източници и до 20 дни след заразяването.

Необходимо е да се отбележи, че имунокомпрометираните пациенти могат да не разгърнат всички симптоми на заболяването. По време на едно хипотетично боледуване с COVID-19 може да нямате например температура или промени в кръвната картина. Затова трябва да бъдете особено бдителни.

Какво казват до момента водещите ревматични организации?


Водещите световни организации отговориха бързо на новото предизвикателство, публикувайки своите насоки, но определено не казаха много. Д-р Копчев от Клиниката по ревматология към УМБАЛ „Св. Ив. Рилски“ наскоро обобщи в публикация в социалните мрежи насоките, които ни дадоха EULAR. С негово съгласие, за да не губя време в пренаписване, ще използвам написаното от него, където сметна за необходимо. Където сметна за необходимо, ще включа и позицията на Британското общество по ревматология и немското съсловие (DRGh), които са почти идентични с EULAR.

Трябва ли пациентите да прекратят лечението си като предпазна мярка срещу болестта?


Все още не се знае какъв е ефектът на базисната терапия (синтетични и биологични антиревматични средства) върху риска от инфекция с коронавирус, така че не се препоръчва спирането на терапията като превантивна мярка, освен ако не съществува друга специфична причина и/или Вашият ревматолог Ви посъветва друго.

Британците допълват, че „ако планирате да започнете или преминете към ново лечение, това може би трябва да бъде преразгледано“. Сега вероятно не е най-подходящото време за резки промени по Вашата терапия. В България протоколите автоматично ще бъдат продължени, а посещаването на т.нар. комисии за смяна може да Ви подложи на излишен риск.

Трябва ли пациентите, заразени с вируса, да преустановят лекарствата си?


При потвърдена инфекция с коронавирус се действа като при друга дихателна инфекция – биологичното средство се спира и приемът се възстановява след оздравяване. Това, разбира се, трябва да се случи след консулт с лекуващия ревматолог. Тук си позволявам да добавя, че ако вземате друг имуносупресор (например метотрексат, лефлуномид, сулфасалазин, JAK-инхибитор), трябва да обсъдите с вашия ревматолог какво да правите (най-често се спира). Стероидът продължава да се приема.

Какви предпазни мерки трябва да предприемат пациентите с ревматични заболявания?


Болшинството превантивни мерки за хората с ревматични заболявания съвпадат с тези насочени към общата популация, но важат с по-голяма сила! Помнете, че превенцията Ви е най-важната мярка, която на този етап трябва да предприемете и затова спазвайте внимателно и строго следните препоръки:

  1. Мийте си ръцете внимателно, правилно и често!

  2. Опитайте се да не докосвате лицето си, преди да сте измили и изсушили ръцете си!

  3. Почиствайте и дезинфекцирайте всякакви предмети и повърхности, които се докосват често!

  4. Не споделяйте храна, чаши, кърпи, инструменти и т.н.

  5. Опитайте се да избягвате контакт с всеки, който показва симптоми на респираторни заболявания като кашлица!

  6. Помислете дали можете да направите промени, които ще ви помогнат да защитите себе си и любимите хора. Например, можете ли да избегнете ненужните бизнес пътувания? Можете ли да избегнете големи събирания? Можете ли да избегнете градския транспорт?

  7. Ако имате грипоподобни симптоми, останете вкъщи! Обърнете внимание на потенциалните симптоми на COVID-19, включващи висока температура, суха кашлица и задух. Ако имате подобни симптоми, обадете се на вашия личен лекар!

  8. Ако не са направени, се правят ваксинации според препоръките на EULAR и националните препоръки – например пневмококова ваксина, коклюш и др.

  9. Ако не е наложително, отложете ходенето на ревматолог. При възможност използвайте алтернативни канали за комуникация.


д-р Цветослав Георгиев, дм, специалист по ревматология

Източник: https://revmatolog.bg/

Какво представляват IL-23 инхибиторите?

28 Юли 2021

Псориазисът е хронично автоимунно заболяване, засягащо кожата и проявяващо се с червени, неравни плаки, които могат да бъдат болезнени и сърбящи. Леките форми на псориазис се лекуват с локални средства като кремове и емулиенти 


Страдащите от по-тежки форми на заболяването е необходимо да преминат към друг вид терапия, която често включва биологично лечение.


Инхибиторите на интерлевкин 23 (IL-23) са вид биологични лекарства, които се прилагат при умерена до тежка форма на псориазис. Тяхната мишена в организма е IL-23, който представлява цитокин- вид протеин, който спомага за предаването на сигнали от една клетка на друга. В случая на IL-23, той играе важна роля в клетъчните механизми за възникване на възпалението, водещо до поява на симптомите при псориазис.


Видове IL-23 инхибитори: 


За лечение на умерена до тежка форма на псориазис в България са одобрени 2 медикамента - представители на този клас:



  1. Гуселкумаб  се прилага в инжекционна форма с предварително напълнена спринцовка тип „писалка“ за подкожно приложение. Стандартният режим включва една инжекция в началото на лечението, следваща 4 седмици по-късно и след това еднократна инжекция на всеки 8 седмици. Според резултати от клинични проучвания, публикувани в списанието на Американската дерматологична академия, Tremfya е ефективен при умерена до тежка форма на псориазис. На 16-та седмица от терапията, 70% от пациентите съобщават за подобрение на 90% от засегнатите области и за облекчаване на оплакванията. 

  2. Ризанкизумаб -rzaa 


Ризанкизумаб е друг представител на инхибиторите на IL-23 под формата на предварително напълнена спринцовка. Стандартната доза е  150 mg в началото, последвани от 150 mg 4 седмици по-късно.След това се прилага по 150 мг веднъж на три месеца.  . Според изследване, публикувано в сп. New England Journal of Medicine, 77% от приемащите го пациенти с умерена до тежка форма на псориазис съобщават за подобрение на 90% от симптомите на 12-та седмица от режима.   


 


 


 


Риск от странични ефекти:


Най-общо IL-23 инхибиторите са  с малко странични ефекти, а тежките прояви са рядкост. Въпреки това, терапията с IL-23 инхибитори увеличава риска за инфекции на горните дихателни пътища, гъбични инфекции, заразяване с херпес симплекс и инфекциозна диария.


Други нежелани реакции са тревожност, главоболие, болки в ставите, реакции на мястото на инжектиране като зачервяване, подуване, болка и сърбеж.


Някои пациенти, макар и рядко проявяват алергични реакции, а приемът на Tremfya би могъл да увеличи чернодробните ензими. 


Необходими са още проучвания, които да потвърдят дали IL-23 инхибиторите са безопасни при бременни или кърмещи жени. 


В момента продължават да се събират дългосрочни данни за ефективността и безопасността на тези медикаменти при продължителна 4- 5 годишна употреба 


Преценка на риска:


Преди предписване на IL-23 инхибитор е необходимо лекуващият лекар да съобрази следните аспекти:



  • Оценка на метаболитното здраве на пациента

  • Пълна кръвна картина

  • Изследване за латентна форма на туберкулоза, хепатит В и С

  • Лекуване на активни в момента на лечение инфекции

  • Проследяване за странични ефекти на терапията 


Други терапевтични опции:


IL-23 инхибиторите не са единственият вариант при умерена до тежка форма на псориазис. Освен тях, са одобрени и следните препарати: 



  • Инхибитори на тумор некрозис фактор алфа (TNF)-алфа: адалимумаб, цертолизумаб пегол, етанерцепт и инфликсимаб (Remicade)

  • IL-17инбихитори: секукинумаб, иксекизумаб и 

  • IL-12/IL-23 инхибитор: устекинумаб 


Освен биологично лечение, може да се предприемат следните опции:



  • Фототерапия

  • Локално лечение с кортикостероиди, продукти с вит. А и D или препарат, наречен антралин

  • Традиционни лекарства за системно приложение като ацитретин, циклоспорин или метотрексат


 


Избор на терапия:


Той зависи от следните фактори:



  • Как са подействали предишните терапевтични варианти

  • Наличие на придружаващи заболявания като псориатичен артрит, възпалително-чревни заболявания, множествена склероза,  някои видове рак или сърдечно-съдови заболявания

  • Предпочитания на пациента относно начина на приложение на медикамента

  • Цена на терапията


Изводи:


IL-23 инхибиторите се нареждат сред разнообразието от терапевтични решения при умерена до тежка форма на псориазис. Повечето хора, които приемат този клас медикамент не се оплакват от сериозни странични ефекти. Въпреки това, те увеличават риска за инфекция и в редки случаи водят до сериозни алергични реакции.


За да се запознаете с потенциалните ползи и особеностите на различните лекарства, приемани при псориазис е необходимо да се консултирате с Вашия лекуващ лекар. 


 

Лечение на псориазис: Кога се прибягва към биологични лекарства?

30 Юни 2021

За лечението на псориазиса съществуват много опции- кремове, мехлеми, инжекции, таблетки, слънчеви бани и дoри катран. При изчерпване на вариантите лекуващият лекар би могъл да предложи включването на биологично лекарство. Този тип медикаменти повлияват на специфичен елемент от имунната система, който често е свръхактивен при болните от псориазис. Ето защо биологичните лекарства водят от отшумяване на симптомите, което не се постига с другите лечебни опции.  


Какъв е механизмът на действие на биологичните лекарства?


Те са препарати, направени от живи клетки, които са били генетично променени в лабораторни условия да произвеждат определени протеини. За разлика от агентите, които действат върху цялата имунна система, биологичните лекарства блокират само тези нейни компоненти, които предизвикват усилен растеж и делене на кожните клетки. 


Необходимо е биологичните лекарства да се приемат под инжекционна форма, с което се избягва метаболизма от храносмилателната система, където стомашните сокове могат да повредят протеините и това да доведе до намалена активност на биологичното лекарства. 


Подходящи ли са биологичните лекарства за Вас?


Тези препарати са много ефективни за намаляване на оплакванията при псориазис. Освен това те са скъпоструващи и по тази причина към тях се прибягва едва след като предходните терапевтични опции не са дали желания ефект. Освен ако страдате от тежка форма на псориазис със засягане на големи участъци от кожата, Вашия лекар вероятно първо ще Ви назначи метотрексат или друго лекарство, повлияващо на цялата имунна система.


Към биологично лечение се преминава в следните случаи:



  • Липса на подобряване на състоянието след прием на метотрексат и ретиноиди

  • Непоносимост към предходното лечение

  • Наличие на здравословна причина, която не позволява класическо лечение


Биологичните препарати не са за всеки. Те правят организма по-податлив към инфекции. 


 


Каква е ефективността на биологичните лекарства?


Тези препарати не лекуват причината за възникване на псориазиса, но са високоефективни като при някои хора се постига пълно изчистване на кожата за няколко седмици.  Биологичните лекарства се изписват най-често на хора с умерено тежък до тежък псориазис. Те са по-ефективни от класически медикаменти като метотрексата, ацитретина и циклоспорина, а тяхната специфичност води до по-малко странични ефекти. 


Някои от представителите на този клас стават по-ефективни с удължаване на времето на приема или в комбинация с друг биологичен медикамент. 


Кои са най-подходящите биологични лекарства за Вас?


Имунната система произвежда протеини, наречени цитокини, които са причината за развитието на плаки по кожата. Всяко биологично лекарство блокира различен цитокин.


Отговорът спрямо биологичните медикаменти е строго индивидуален, но някои представители изглежда са по-ефективни за лечение на псориазиса от други. Според един обзор, обхващащ няколко проучвания, медикаментите, блокиращи два специфични протеина: интерлевкин 17 и 23, водят до по-явни резултати от препаратите, блокиращи тумор некрозис фактор алфа (TNF-алфа).


 


Инхибитори на интерлевкин-17:



  • Brodalumab (Siliq)

  • Ixekizumab (Taltz)

  • Secukinumab (Cosentyx)


 


Инхибитори на интерлевкин-23:



  • Guselkumab (Tremfya)

  • Risankizumab-rzaa (Skyrizi)

  • Tildrakizumab (Ilumya)

  • Ustekinumab (Stelara) (Also targets interleukin-12)


 


TNF-алфа инхибитори:



  • Adalimumab (Humira)

  • Certolizumab pegol (Cimzia)

  • Etanercept (Enbrel)

  • Infliximab (Remicade)


 


Вашият лекуващ лекар ще съобрази лечението с целите по отношение на изчистването на кожата, с придружаващите Ви заболявания и според възможността да приемате инжекции или вливания с венозна система. В случай, че лекарството от първи избор не е повлияло на симптомите по желания начин, той ще Ви предпише друг биологичен медикамент. 

Доц. Дърленски: „Българските пациенти имат достъп до съвременно лечение за псориазис“

09 Юни 2021

Доц. д-р Развигор Дърленски е дермато-венеролог, специализирал в Университетската клиника по кожни болести към LMU – Мюнхен, Германия (2010), Университетската клиника по дерматология и алергология – Charite, Берлин, Германия (2007/2008), в Университетската клиника по дерматология и алергология Schwabing – Мюнхен, Германия (2004). Понастоящем работи в Аджибадем Сити Клиник Болница Токуда. 


Доц. Дърленски даде специално интервю за нашите читатели: 


Какво е нивото на диагностика и лечение в България? Сравнимо ли е с европейските държави и в каква посока трябва да работим?


На първо място, псориазисът е болест, която е толкова честа в Европа, колкото е честа и в България. Мога много отговорно да заявя, че в последните 5 години, и благодарение на усилията на Българското дерматологично дружество, пациентските организации и на индустрията, пациентите с тежък псориазис в България вече имат достъп до лечение, такова, каквото се провежда на един такъв пациент в Америка или в Германия.


Що се отнася до диагностиката, българската дерматологична школа не мисля, че някога е изоставала в диагнозата на псориазис, защото – на първо място, диагнозата псориазис е клинична. Тя не се поставя с биопсия, с кръвни изследвания – да, те са важни, когато търсим документално доказателство от гледна точка на регулаторните органи. Лабораторни изследвания има смисъл да се правят, когато търсим съпътстващите заболявания, но бих искал да подчертая, че диагнозата псориазис се поставя на базата на опита на дерматолога и неговите клинични умения. 


Знаят ли пациентите достатъчно за тяхното заболяване?


За съжаление, сред българските пациенти, както и сред европейските и световните такива, съществуват страшно много митове, когато говорим за псориазис. Човек може да се убеди лесно в това, ако просто влезе в Google и напише „псориазис – лечение“, или „ псориазис – диета“, ще видите стотици хиляди попадения. Затова ние като лекари имаме отговорността да комуникираме и да информираме пациента на достъпен език за същността на неговата болест, за прогнозата и възможностите. Защото, от друга страна, моделът, при който пациентът идва при лекаря, той диагностицира болестта и му казва, че ще се лекува по този начин, и край на дискусията, или т.нар. патерналистичен модел, отдавна го няма. В съвремието говорим за автономен или дори модел на партньорство между лекаря и пациента, като лекарят има ролята да обясни предимствата и недостатъците на различните методи на лечение, сключва се неписмен „договор“ между пациента и лекаря за придържане към терапията на база неговото информирано съгласие. 


Какви са най-честите придружаващи заболявания?


Доскоро за псориазиса се мислеше като за хроничен сърбящ кожен обрив, но в последните 20 години се натрупаха изключително много данни, че псориазисът не е само кожна болест, а е една системна възпалителна болест, която засяга редица органи и системи, и специфично кожно проявление.


Най-често това, което виждаме като съпътстващо заболяване, е псориатичният артрит, което означава възпалително засягане на ставите, най-често на малките стави на ръцете, краката или ставите, които се намират по дължината на гръбнака. Състояние, което се оценява като тежка форма на псориазис и съответно изисква адекватно и бързо системно лечение, за да не доведе до инвалидизация. Колектив на нашата клиника беше един от първите в света, който застъпи теорията, че псориазисът е системна болест. Ние публикувахме две монографии, едната от които беше отпечатана на английски и с голям научен интерес от дерматологичната общност. В тази книга ние разглеждаме всички органи и системи, които могат да бъдат засегнати от псориазис – от очите до черния дроб, бъбреците, и т.н.


Освен псориатичния артрит, бих искал да подчертая, че псориазисът често се асоциира с т.нар. метаболитен синдром и неговите компоненти – високо кръвно налягане, нарушени нива на холестерол и триглицериди, нарушена толерантност спрямо инсулин или диабет. Псориазисът се асоциира и с редица автоимунни заболявания на стомашно-чревния тракт като болестта на Крон. Ето защо, в съвремието ние не гледаме на псориазиса като хроничен кожен обрив, а системно, комплексно и холистично към целия пациент, неговата история, лични съпътстващи заболявания.


Това, което знаем, е че една от целите на терапията в 21 век е не само лечение на псориазиса, а ранното откриване и менажиране на съпътстващите заболявания.


Каквo представляват новите биологични терапии при лечение на псориазис и какъв е техният механизъм на действие? 


Ако едно класическо лекарство е една изключително малка молекула, която лесно преминава през червата, мозъчните бариери, то биологичните лекарства представляват молекули – гиганти. Те са огромни, спрямо класическите лекарства, и обикновено се синтезират в някакъв биологичен процес, тоест от живи клетки. Най-често това представляват моноклонални антитела, стражи, насочени към определен елемент от каскадата на възпалението при псориазиса. Ето защо, този тип лекарства се считат за възможно най-селективно действащи, тоест не потискат целия имунитет, както правят класическите имуносупресори, каквито са стероиди, циклоспорин, метотрексат. Тук се потиска една конкретна малка част от възпалителната верига на псориазиса и благодарение на тези лекарства, пациентите могат да имат контрол – говорим за пациенти с тежки форми на псориазис, защото това са изключително скъпоструващи медикаменти, които наред със своите предимства, имат и въпросителния знак, затова че те са нови в медицината и тяхната дългосрочна безопасност е все още обект на наблюдение и пострегистрационни проучвания.


Така или иначе, биологичната терапия е най-големият прогрес в последните 20 години за лечението на псориазис. Когато това лечение е като едно оръжие в ръцете на дерматолога, и когато се използва правилно, в цялото лечение участва и пациента с неговото желание и придържане към терапия, тогава резултатите са налице.


Какво е Вашето мнение анти-IL23 медикаменти?


То е изградено благодарение на множеството обучения и семинари, които правим. Това трябва да е най-съвременната стъпка в биологичната терапия на псориазис.

Подходящи ли са биологичните лекарства за Вас?

02 Юни 2021

В случай, че конвенционалното лечение на псориазиса няма достатъчно добър ефект , лекуващият лекар би могъл да предложи медикамент, който е насочен специфично към причината за заболяването, вместо да повлиява единствено на симптомите. Тези лекарства се наричат биологични и тяхната цел е специфичен елемент от имунната система. 


 


Биологичните лекарства блокират определени клетки и протеини, които имат значение за развитието на псориазиса. Освен че ограничават възпалителните процеси, това става за сметка на намаляване на естествените защитни механизми на организма. 


Някои биологични лекарства се приемат чрез подкожна инжекция след обучение от страна на лекар или медицинска сестра. Други се прилагат с венозна система в лекарския кабинет, задължително от медицинско лице. 


 


След като ви представихме първа и втора част от най-често срещаните представители на биологичните лекарства, използвани за лечение на псориазис, днес ви представяме и информация дали биологичните лекарства са подходящи за вас.


 


 


Подходящи ли са биологичните лекарства за Вас?


 


Това зависи от пет фактора:




  1. До каква степен кожата е засегната от заболяването



Лекарите предписват биологични медикаменти на хора с умерено тежък до тежък псориазис. Под умерен псориазис се има предвид засягане на 3% до 10% от кожната повърхност от червени, залющени плаки. За тежък псориазис се смята засягане на над 10% от кожната повърхност.




  1. До каква степен псориазисът влияе на качеството на живот



В случай, че псориазисът не повлиява начина на живот, лекуващият лекар би преценил, че предписването на биологични лекарства носи твърде висок риск. Биологичните медикаменти потискат имунната система, което предразполага към развитие на инфекция. 




  1. Вашето здравословно състояние



Преди предписването на биологично лекарство лекуващият лекар ще се информира внимателно за Вашето здравословно състояние. Тези медикаменти не са подходящи за хора, прекарали туберкулоза, за оздравели от онкологично заболяване и за пациенти с намален имунен отговор поради ХИВ или рак. Освен това биологичните медикаменти правят протичането на хроничните болести по-тежко и предразполагат към по-чести инфекции. 



  1. Вашият здравноосигурителен статус. 

  2. Вашите лични предпочитания


Не е за подценяване фактът, че биологичните лекарства се приемат в инжекционна форма като някои представители изискват посещение при лекуващия лекар и стоене на венозна система в продължение на няколко часа. Ето защо преди началото на такова лечение е необходимо да прецените внимателно дали то е подходящо за Вашия начин на живот. 


 


По какъв начин биологичното лечение ще повлияе на заболяването?


Независимо дали започнете лечението на псориазиса направо с биологичен медикамент или прибегнете до него след няколко неуспешни режими, ще забележите добро повлияване на болестта. Необходимо е да следвате инструкциите на Вашия лекуващ лекар относно всяко назначено лечение. Освен това, след постигане на желания резултат, ще продължите да ходите на прегледи за да е сигурно, че лечението все още е ефективно. 


 

Created by: PR Care