НОВИНИ

Д-р Богданов: Основното предизвикателство пред пациента с псориазис е отсяването на полезната от вредната информация

19 Февруари 2020

Д-р Иван Богданов е дерматолог и венеролог. Завършва 1-ви цикъл на медицинско образование в Университет “Жозеф Фурие” Гренобъл, Франция през 2000 г. Завършва медицина в МУ-София през 2006 г. През 2013 г. д-р Богданов придобива научна степен "Доктор по медицина" в МУ-София с дисертация на тема: „Комбиниран климатолечебен метод в терапията на псориазис”. Специализира в Университетска болница „Сейнт Луи” – Париж, Франция и в London Clinic, Великобритания. От 2010 г. е част от екипа на Клиниката по Дерматология и Венерология в Токуда Болница София. Председател на фондация "Псориазис" от 2010 г.

В последно време Европейската агенция по лекарствата одобри нови терапии (интерлевкини) за лечение на псориазис. Какво представляват интерлевкините, как се приемат?

Всъщност става въпрос за ново поколение биологични продукти. Това са медикаменти със структура сходна с тази на някои интерлевкини, които участват в процеса на възпалението и образуването на псориатичните плаки. Те са пряк резултат от все по-доброто разбиране на механизмите, които водят до появата на псориазис. Използва се структурната прилика с човешките интерлевкини, за да може да се създаде естествена конкуренция с тях за местата им на свързване и по този начин да се намали ефектът, а оттам и да се блокират определени механизми на възпалението. Всяко следващо поколение биологични продукти се прицелват все по-ефективно в по-специфични за псориазиса възпалителни механизми, като по този начин увеличават ефективността и намаляват броя и тежестта на нежеланите лекарствени реакции. Към този момент може да се твърди, че биологичните препарати имат значително по-добър профил на безопасност от този на конвенционалните системни средства за лечение на псориазис (метотрексат, циклоспорин А и ретионоиди). Разбира се, всеки нов продукт има нужда от време, за да бъдат установени и дългосрочните странични ефекти, които понякога се проявяват след много години. За по-старите биологични продукти имаме вече събрано значително количество информация. При по-новите такава предстои да бъде събрана.

Повечето биологични медикаменти, включително по-новите, се прилагат чрез подкожна инжекция в специална готова за употреба спринцовка. Това позволява след предварителен инструктаж инжекцията да се поставя и от самия пациент. Значително по-рядко се ползват медикаменти, при които приложението е чрез венозни инфузии. Те се прилагат само в болнични условия и под лекарски контрол.

Говори се вече за пълно изчистване на кожата. Налични ли са терапиите у нас, очаквате ли нови медикаменти да дойдат в България в следващите години? За каква група пациенти са подходящи тези терапии?
Така е. По-новите медикаменти постигат пълно изчистване на кожата в значително по-голям брой пациенти. Това обаче не бива да се бърка с излекуване на заболяването. Това към този момент не може да бъде постигнато. Тук искам да се обърна специално към всички Ваши читатели с молба да не се доверяват на хора, който им обещават чудодейно и пълно излекуване на заболяването. Това е измама в 100% от случаите. Дори най-новите медикаменти на този етап могат да постигнат само временна ремисия на заболяването, при това не при абсолютно всички пациенти и само докато препаратът се приема от пациента. След прекратяване на приема, заболяването се завръща след различен период от време, но това е неизбежно.

Очакваме нови медикаменти да влязат в позитивния списък за реимбурсация от НЗОК през тази година. Броят на пациентите с псориазис не е безкраен. Още по-малък е броят на пациентите с тежки форми на заболяването, които реално имат нужда от такъв тип терапия. По-големият избор на видове биологична терапия ни помага да изберем най-правилното лечение за нашия пациент в зависимост от вида псориазис, различните придружаващи заболявания, които пациентът има и терапията, която получава за тях. Това не означава задължително увеличаване на разходите за скъпоструващо лечение. Някои от тези медикаменти се използват за лечение на други заболявания, които често придружават псориазиса и тогава имаме ефект и върху тях. Освен това намаляваме нуждата от хоспитализации за тежките форми на псориазис и значително повишаваме качеството на живот на пациентите, а оттам и тяхното самочувствие и работоспособност. Всичко това има своето отражение и върху икономиката на страната, в която пациентите с псориазис, в голям процент от случаите, заемат отново своето място като всички други здрави хора.
Разбира се този тип лечение не е евтино, поради което е запазено само за най-тежките случаи на псориазис и псориатичен артрит, при които са изчерпани всички други конвенционални методи за лечение. Процедурата е доста дълга и тромава и често пациентите чакат с месеци за лечение, което им е крайно необходимо. Мисля, че трябва да има механизми този период да се съкрати. В крайна сметка тези пациенти не са толкова много.

Създадохте регистър за пациенти с псориазис. Разкажете ни малко повече за него?



Засега имаме само проект за регистър. Такъв ще стане, ако този проект се официализира и данните от него започнат да дават основата за по-нататъшните стратегии за лечението на пациентите с псориазис в България. За сега всички решения, които касаят лечението на тежките форми на заболяването се взимат на основата на публикации на данни от чуждестранни регистри или на основата на прословутия принцип за разходо-ефективност. Аз лично нямам никаква представа от финанси и бюджет. Но работата ми изисква да съм добре запознат с лекарствата, които използвам в ежедневната си практика. Затова съм наясно с това, че всеки медикамент има своята специфика и като място на приложение и като влияние върху заболяването във всичките му форми и придружаващите заболявания и знам, че различните медикаменти са подходящи в определени ситуации при определени болни и не винаги са взаимозаменяеми. Затова точно този принцип на разходоефективност е абсолютно абсурден в рамките на медицинската обосновка за започването на определено лечение. Аз съм доста притеснен от факта, че свободата ми да взимам решение като лекар в интерес на здравето на моите пациенти е ограничено от подобни административни механизми. Ние сме изказвали пред ръководството на касата тези свои притеснения, но за да имаме и валидни аргументи, ние се нуждаем и от доста точна картина и статистическа информация за заболяването в България, с каквато до този момент не разполагаме.

Точно това наложи създаването на такъв регистър. Разбира се това е малко закъсняло действие, тъй като такива регистри работят отдавна в страните от ЕС, включително всички източноевропейски държави с изключение на Румъния. Те представляват изключително важни инструменти за сформиране на държавните политики в областта на здравеопазването, тъй като информацията от тях касае както съответното заболяване, така и данни за социалната му значимост. По същество това е един доста подробен въпросник с различни модули, които се попълват както от лекаря, така и от пациента. Той събира различни данни свързани с различни демографски показатели, данни за вида и тежестта на заболяването, история на проведеното лечение, нежелани лекарствени реакции, придружаващи заболявания, качество на живот и оценка от страна на пациента на ефективността на приеманата терапия. По-различното в разработената от нас платформа е това, че тя е разработена под формата на електронен въпросник, което от една страна намалява значително използването на хартия (по-екологично), от друга е значително по-удобно, както за попълване, така и за по-нататъшна обработка на информацията. Работата по него продължава и ние все още отстраняваме различни проблеми и го адаптираме към спецификата на пациентите с псориазис в България.

От Вашия опит какви са основните предизвикателства пред българския пациент с псориазис? А пред Вас, като лекар?
Основното предизвикателство пред пациента с псориазис според мен е отсяването на полезната от вредната информация, която вече е толкова широко достъпна с модерните методи за комуникация. В морето от рецепти за пълно излекуване, бабешки илачи, мнения на самозвани "специалисти", често пациентите са по-скоро удавници, отколкото опитни моряци. Ние се опитваме да предоставим на достъпен език надеждна информация за заболяването, както в интернет на страницата на фондация "Псориазис", така и чрез второто и преработено издание на научнопопулярната книга "Всичко за псориазиса", което предстои да излезе. Организираме и училища за пациенти с псориазис и безплатни профилактични прегледи за пациенти с псориазис на Международни ден на псориазиса, който е на 29 октомври. За нас е от изключителна важност смислената и полезна информация да си пробие път до тези, които имат най-много нужда от нея. Това пък е основното предизвикателство пред мен като лекар.

 

Петя Петрова

Какво е бъдещето на терапията при ревматоиден артрит?

11 Декември 2019

Лекарствата в процес на проучване преставляват медикаменти, които все още не са пуснати в търговската мрежа. Те са алтернативата на бъдещето, в която са вложени надеждите са подобряването на качеството на живот на редица пациенти, включително тези с ревматоиден артрит (РА).

Въвеждането на биологичните медикаменти през 90-те години на XXв. промени коренно лечението на РА. От тогава учените натрупаха нови знания за хода на болестта и начините за овладяване на симптомите.

Досега няма намерено ефективно лечение за РА. Ето защо терапевтичните цели са насочени към намаляването на болката и възпалението в ставите и запазването на тяхната нормална функция и гъвкавост. Ранното начало и интензивността на терапията е важно за запазването на качеството на живот и предотвратяване на инвалидизацията.

Възможните лекарствени режими са много, но най-често използваните при РА медикаменти са болест модифициращите противоревматични лекарства (DMARDs), биологичните лекарства и JAK-инхибиторите.

Болест модифициращите противоревматични лекарства (DMARDs) блокират възпалителния процес и по този начин запазват целостта на ставите. Без представителите на тази група, като например метротрексат, лефлунамид, хидрохлороквин и сулфасалазин, молекулите, отговарящи за възпалението биха унищожили опорно-двигателния апарат и биха довели до проблеми в придвижването.

Биологичните лекарства, известни още като модификатори на биологичния отговор, са разработени с цел да намалят ставното възпаление. Тези лекарства блокират специфични молекули по повърхността на клетките на имунния отговор, които увреждат ставната повърхност. Има няколко различни вида биологични лекарства, в зависимост от целевата им молекула на действие, сред които са интерлевкин 1, тумор некрозис фактор и повърхностите молекули на Т- и В- клетките.

Някои от тези лекарства се прилагат в инжекционна форма в домашни условия, докато други се разреждат в банка и се вливат чрез система в болнични условия. За съжаление, тези медикаменти все още са доста скъпи и невинаги се покриват от здравния фонд.

Янус киназа инхибиторите/ JAK-инхибитори, са най-новите противоревматични лекарства, чиято роля е да променят активността на ензимите, наречени JAK-кинази. Те са отговорни за предаването на сигнали между клетките, като в случая с ревматоидния артрит, тази сигнализация е променена и води до ставно възпаление.

Какво ново?

Традиционно, медикаментите за лечение на РА са насочени към процеса на възпаление и имунния отговор. Въпреки това, последните изследвания са фокусирани върху повлияване на други компоненти, които водят до развитие на болестта. Сред най-близките цели е разработването на лекарства в таблетна форма и на достъпна цена, които да направят лечението на ревматоидния артрит достъпно и ефективно.

Проф. Христакиева: Съвременните биологични лекарствени продукти контролират много добре псориатичната болест и различните й прояви

09 Декември 2019

Проф. Евгения Христакиева е ръководител на Клиниката по дерматология към УМБАЛ „Проф. Д-р Стоян Киркович“ – Стара Загора. Председател е на Българо-немското дерматологично дружество, на Югоизточния клон на Българско дружество по дерматология (БДД) и член на Управителния съвет на БДД.

Работила е в болницата Хадаса към Еврейския университет, Йерусалим, Израел и в Немския медицински център Ен Бокек в Израел. Специализирала е дерматохирургия и фототерапия в Клиниката по дерматология и венерология Vivantes–Neukeoln, Берлин.

Какви са предимствата на новите медикаменти за лечение на псориазис?

 

Псориазисът е хронично имуномедиирано системно възпалително заболяване, при което взаимодействието на различни имунни клетки води до активиране на каскадата на възпалението. Кожната форма се изявява клинично най-често с червени плаки покрити със сребристо-бели люспи, разположени по кожата в различни части на тялото, могат да бъдат засегнати нокти, косми и стави.

 

Въвеждането на биологичните лекарствени продукти, които подтискат механизма на активиране на проинфламаторните цитокини, отделени от имунните клетки, представлява най-големият напредък в лечението на умерения до тежък псориазис в последното десетилетие. То позволява на дерматолога да контролира както симптомите на псориазиса, така и подлежащото системно възпаление и свързания коморбидитет.

 

От 2004 година след въвеждането на първия продукт Etanercept, за кратко време се появиха още 3 подобни препарата (TNF–α инхибитори); Infliximab, Adalimumab и Certolisumab през 2018 година. Те показаха революционни резултати в овладяването на тежките форми на псориазис и артрити, но поради липса на отговор във времето при някои пациенти или недостатъчен ефект, медицината се прицели в по-таргетни мишени в патогенезата на заболяването.

 

Така се появиха блокери на IL 12/IL 23 p40 (Ustekinumab), блокери на IL 17 А (Secukimumab, Ixecisumab, Brodalumab). От 2017 година вече са въведени и считаните за постигащи най-добри терапевтични цели, инхибиторите на IL 23 p19 (Guselkumab, Tildrakisumab).

 

Дерматолозите измерват ефекта от лечението при кожните форми на псориазис със разликата в точките по скалата PASI преди и след лечение. Съвременната оценка за успешно лечение се измерва със PASI 90 или PASI 100 (почти пълно или напълно изчистване на плаките), времето за което е постигнат този резултат, както и оценка колко дълго се задържа той.

 

Новите медикаменти, които прицелно атакуват определени интерлевкини отговарят на основните критерии за висока ефективност, бързо настъпване и по-дълготраен ефект, добро повлияване върху качеството на живот и добър профил на безопасност.

 

Какво се очаква на пазара в полза на пациентите с псориазис?

 

Новите биологични лекарствени продукти представляват рекомбинантни, високо-афинитетни, изцяло човешки моноклонални антитела, които селективно се свързват и неутрализират определени мишени. Изцяло човешкото моноклонално антитяло се счита понастоящем за „произведение на изкуството“ и носи най-малък риск за имунологична реакция вследствие на образуване на антитела срещу медикамента и намаляване клиничния отговор от лечението.

 

Медицината се стреми към този нов биологичен стандарт за намаляване на имуногенността. Поради високата им цена, Здраноосигурителните каси имат доста рестриктивни правила за тяхното реимбурсиране, като в България, НЗОК е въвела два пъти по-тежки критерии за включване на пациент с псориазис на биологична терапия. Към момента в България за лечение на тежки форми на псориазис са реимбурсирани като първи избор Etanercept, Infliximab, Adalimumab и Ustekinumab. При неповлияване от тези медикаменти като втори избор се реимбурсира Secukinumab и Ixekisumab.

 

Казват, че интерлевкин 23 (IL 23) е новата „гореща цел“ в псориазиса. Можете ли да обясните на достъпен език за пациентите защо е така?



Биологичните лекарствени продукти, които инхибират IL 23 осигуряват по-целенасочена и по-висока блокада на възпалителния път при псориазис. Това дава предимство за стабилна, дългосрочна ефикасност и безопасност, с по-дълго придържане. Доказателствата за това са резултатите от клиничните проучвания направени с този медикамент и сравнени с другите известни вече на пазара биологични препарата, с участието на повече от 2900 пациента.

 

Те показват бързо начало на ефикасност със значимо по-висок процент подобрение на PASI още на втората седмица на приложение с по-благоприятна поносимост при пациенти с псориазис по време на едногодишното лечение , изразено чрез постигане на PASI 90. Имат лесен и удобен за пациентите начин и ритъм на приложение. Значително подобряват качеството на живот. Те постигат по-добри резултати и при трудни за лечение клинични форми като засягане на скалп, нокти, длани и ходила.

 

Важно ли е да се съобразят коморбидностите в лечението на псориазис – все пак до 30 % развиват ставни изменения, пациентите с псориазис са с повишен сърдечно съдов риск, и с повишена честота развиват други автоимунни състояния?

 

Пациентите с псориазис имат много често различни придружаващи заболявания (метаболитен синдром, сърдечно-съдовите заболявания) и приемат лекарства, които могат да влошат или забавят терапевтичния ефект на кожното заболяване (АСЕ инихибитори, бета блокери, хлортиазидни диуретици).

 

Най-честите други имуномедиирани заболявания, които са свързани с псориазис са псориатичния артрит, възпалителните заболявания на червата, увеита. В днешно време се приема концепцията за псориатична болест. Съвременните биологични лекарствени продукти контролират много добре псориатичната болест с нейните различни прояви.

 

Златно правило е да се прилага индивидуален подход при лечението на псориазис съобразено с тежестта и клиничната форма, коморбидността и качеството на живот на пациентите. Това дава възможност на дерматолозите да се справят с предизвикателствата на тази болест.

 

Петя Петрова

Албена Янева: Първото и най-важно при болест на Бехтерев, е бързото поставяне на точна диагноза

03 Декември 2019

Албена Янева е координатор „Рехабилитация“ към Българско сдружение на болните от болестта на Бехтерев. Тя е диагностицирана с болест на Бехтерев и е един борбен и вярващ човек, с когото ще ви запознаем в следващите редове:



Какви са основните предизвикателства в момента пред пациентите с болест на Бехтерев?

Пациентите с болест на Бехтерев в момента са изправени пред много предизвикателства. Първото и най-важно според мен е бързото поставяне на точна диагноза.

Проучване сред пациентите показва, че поставянето на диагноза се бави средно 8 - 10 години. След това стои въпросът с избор на правилна терапия, а след като се подбере терапия и се овладее тежката криза, пациентите трябва да се справят и с проблемите, които заболяването им създава на работното място, и в семейството.

 

Подобри ли се диагностиката и лечението? Налични ли са всички съвременни терапии и на българския пазар?

Да, със сигурност се намали времето за поставяне на диагноза. Вече дори само с направен ЯМР може да се диагностицира пациентът. Всички съвременни терапии са налични на българския пазар и са достъпни за пациентите, почти всичките са напълно безплатни за нас.

 

Отчитате ли положителна промяна в цялостната грижа за пациентите със заболяването?

От една страна - да, по-бързо се поставя диагноза и има достатъчно достъпни лекарства. От друга страна, сегашната политика на НЗОК не помага на ревматолозите да ни проследяват и да имаме нормален контакт с тях.

Има доста неуредици, но това е друга тема. Все пак лекарите правят каквото могат, дори и когато не е тяхно задължение.



Какъв съвет бихте дали на хората, които тепърва са диагностицирани с болестта?

Първо и най-важно - трябва добре да се информират за всичко, свързано с болестта. Ако има нещо, което ги затруднява, ние сме тук. Организацията на болните от болестта на Бехтерев помага на всеки, който се обърне към нас. Имаме на разположение психолог, юристи и лекари, които се отзовават и помагат.

В групите ни във Фейсбук също може да се включи всеки диагностициран или неговите близки хора. След овладяване на болестта трябва да се ходи на рехабилитация поне два пъти в годината, да се прави много гимнастика. Нашата организация вече има традиция в тази посока. Няколко пъти в годината си организираме групови рехабилитации и след тях всички се чувстват много добре, отпочинали и заредени с положителни емоции.

 

Научава ли се човек да живее с болестта? Вие самата как се справяте?

Човек се научава да живее с болестта, но това само по себе си е голям шок и е по-лесно, когато общуваш с други като теб, когато има с кого да споделиш и кой да те разбере. Аз се справям много добре, но това не беше така преди 30 години, когато се разболях. Трябваше да мина през много, много трудности. Моята диагноза се забави с 10 години и аз стигнах до инвалидна количка.

Трябваше спешно да пренаредя приоритетите си, трите ми деца ми страдаха за мен, останах сама с тях. Благодарение на лекарите в клиника по ревматология на Урвич 13 само след един месец се изправих на крака. Но истинското облекчение дойде, когато започнах лечение с биологично лекарство. Няма болки, скованост, няма го ужасът сутрин, като се събудиш, че пак ще боли цял ден.

Успях макар и с малко закъснение, да сбъдна мечтата си и да се образовам добре, завърших бакалавърска, после магистърска степен, и в момента се подготвям за докторантура. Желая на всички хора, които имат някакво заболяване, да не губят сили и надежда, да се борят и да търсят правата си. Само така ще успеят да се справят и да живеят добре.



Петя Петрова

Необходимо ли е пациентите на лечение с метотрексат да избягват алкохола?

30 Ноември 2019

Обикновено, пациентите с ревматоиден артрит (РА), които са на терапия с метотрексат, биват съветвани да не приемат алкохол заради повишения риск от хепатотоксичност, състояние при което се уврежда черния дробВъпреки това, за момента научната информацията, въз основа на която болните с ревматоиден артрит ограничават приема на спиртни напитки, е недостатъчна.

По тази причина британски учени преглеждат медицинската информация  на 11 839 пациенти с РА, които започват терапия с метотрексат в периода 1987г-2016г. Приемът на алкохол е измерен в алкохолни единици, дефинирани като 8g алкохол за единица (в САЩ „стандартното питие“ е 14g алкохол или почти 2 единици).

Чернодробното засягане е оценено като увеличаване на ензимите АСАТ или АЛАТ три пъти над горната граница на нормата.

В хода на проследяването, обхващащо 47 090 човекогодини, са наблюдавани 530 увеличавания на тези ензими тоест 11,26 случая за 1000 човекогодини. Всяка допълнителна консумирана единица алкохол е свързана с увеличаване на риска за чернодробна увреда.

В сравнение с въздържанието, приемът на 15 до 21 алкохолни единици седмично е с тенденция за повишен риск, а надминаването на 21 алкохолни единици на седмица е свързано със значително повишен риск.

Същевременно консумацията на по-малко от 14 алкохолни единици не се свързва с повишаване на АСАТ и АЛАТ. Не се наблюдават промени в тази зависимост, свързани с пола и възрастта.

Използван източник:


  1. Humphreys JH et al. Quantifying the hepatotoxic risk of alcohol consumption in patients with rheumatoid arthritis taking methotrexate. Ann Rheum Dis2017 Sep; 76:1509. (http://dx.doi.org/10.1136/annrheumdis-2016-210629)

Псориазис
Псориазисът е заболяване, което протича хронично с периоди на обостряния. Характеризира се с появата на груби червени лющещи се плаки по участъци от тялото – окосмената част на главата, колената и торса. В последните години заболяването започна да се свързва и с нарушения в мастния метаболизъм, както и с атеросклеротични изменения в съдовете.
Псориатичен артрит
Псориатичният артрит е заболяване, което освен кожата, засяга и ставите. При него различни по големина удебелени кожни плаки се появяват по цялото тяло, но най-често покриват колената и лактите, като причиняват болка, особено при движение. Когато заболяването е в активната си фаза, пациентите са трудно подвижни, като причина за това е ставното възпаление.
Ревматоиден артрит
Ревматоидният артрит протича с възпаление на по-малките стави в човешкото тяло - на пръстите на ръцете, на китките, на глезените и пръстите на краката. Зоните се зачервяват и подуват, а по-късно се деформират и по тях се образуват възли и бучки. Пациентите се оплакват от силна скованост, която им пречи да изпълняват всекидневни битови дейности.
Болест на Бехтерев
Болестта на Бехтерев, известна като анкилозиращ спондилит, е хронично заболяване на гръбначния стълб и сакроилиачните стави. При него гръбнакът става твърд, а засягането на ставите, сухожилията и връзките води до значително ограничаване на движенията. В някои случаи болестният процес може да обхване и други стави, както и вътрешни органи.
Улцерозен колит
Улецрозният колит е хронично заболяване на дебелото черво, при което неговата лигавица се възпалява и то се разранява. Този процес е съпътстван от образуването на големи количества слуз. Появява се дискомфорт в коремната област, болки в червата и чести позиви за ходене по голяма нужда. Изхожданията са обилни и кръвенисти, което изтощава болния.
Болест на Крон
Болестта на Крон е хронично заболяване на стомашно-чревния тракт, което може да засегне всяка негова част – от устата до ануса. В болестния процес са ангажирани всички слоеве на чревната тъкан. Най-честите проявления са диарични изхождания, съпроводени с болки в областта на корема и най-често около пъпа, разранявания и фистули около ануса.
За да се свържете с нас, моля използвайте e-mail формата. Очакваме Ви!
Изпрати мейл
Created by: PR Care