Атопичен дерматит
Обща информация

Атопичният дерматит (АД) е хронично възпалително заболяване на кожата с типична изява в детската възраст. Дължи се на нарушение в кожната бариера в съчетание с имунни дисфункции. Представлява първата проява на т.нар. „атопичен синдром”, който включва и други заболявания с алергична произход като хранителни алергии, алергичен ринит, алергичен конюнктивит и бронхиална астма.
АД засяга около 20% от всички деца, като обикновено заболяването се проявява преди 5-годишна възраст. При до ¼ от случаите АД не преминава спонтанно и продължава в зряла възраст.

Причини за поява на АД
Двата основни механизъма за развитие на АД включват нарушенение на бариерната функция на кожата и на нормалното имунно равновесие, което се изразявачрез т.нар. реакция на свръхчувствителност от забавен тип. Тези два механизма за развитието на АД – нарушаването на кожната бариера и кожното възпаление – са тясно свързани помежду си и взаимно се усилват.
Нарушената кожна бариера при АД създава благоприятни условия за проникване на алергени от околната среда, които индуцират възпалителна реакция. От своя страна, възпалителният отговор на кожата засилва нарушаването на целостта на епидермалната (повърхностния слой на кожата) бариера.

Симптоми

Първите прояви на АД стават забележими обикновено на възраст около 3 месеца, но в някои случаи могат да се наблюдават и по-рано, през първите няколко седмици след раждането. Основните симптоми са:
• кожни промени – зачервяване, оток, подмокряне и следи от разчесване. След 2-годишна възраст често срещани са изразената сухота на кожата и загрубяването на кожния релеф.
• сърбеж – сърбежът е почти постоянен след 3-месечна възраст и води до поява на следи от разчесване и загрубяване на кожата.

Диагностика

За поставяне на клиничната диагноза АД се използват редица критерии. Пример за подобен набор от критерии са тези от Великобритания (UK working party)
Задължителен критерий: наличие на сърбяща дерматоза или родителите съобщават, че детето се чеше или търка.
Първият задължителен критерий е асоцииран с поне 3 от следните критерии:
- история за дерматит по повърхностите на крайниците или по бузите на децата под 10-годишна възраст
- бронхиална астма или сенна хрема (или фамилна история за родител с атопични алергични реакции при деца под 4 години)
- данни за суха кожа през първата година от живота
- видима екзема в големите гънки на крайниците или по бузите, по челото или по изпъкналата повърхност на крайниците при деца под 4-годшна възраст
- дебют на кожните лезии преди втората година (този критерий се ползва само при лица над 4-годишна възраст)

Лечение

Според препоръките за лечение на АД на Българското дерматологично дружество съвременната терапия включва:

Локални кортикостероиди (ЛКС)

Обикновено с тях се започва лечението на умерено тежкия и тежкия АД. По правило при деца употребата на мощни и свръхмощни локални кортикостероиди се избягва. Използват се слаби и средно силни кортикостероиди във форма според стадия на заболяването. При остри подмокрящи и подостри кожни лезии се прилагат под формата на млека и кремове, а при изразена сухота и загрубяване на кожния релеф – унгвенти (маз).
ЛКС се използват средно 5-7 дни за овладяване на остра екзема и 4-6 седмици за постигане на ремисия при хроничен АД. Нанасят се 30 минути преди прилагане на емолиент (средство, предпазващо кожата от изсушаване). Съотношението на употребявания ЛКС и емолиента трябва да отговаря приблизително на 1:10. Необходимо е да се използва правилно количествено дозиране на ЛКС. От полза е правилото, че количеството ЛКС отговарящо на една “fingertip” единица (дължината от върха на показалеца до първата му гънка) е достатъчно за площ с размер 100 см2 или приблизително с размера на една длан.
Употребата на ЛКС е ограничена по отношение на продължителност на употребата и площта, върху която се прилагат. Прекаленото им приложение може да доведе до изтъняване на третираната кожа, а резорбцията при продължително третиране може да повлияе върху правилното функциониране на системата хипоталамус-хипофиза-надбъбрек и с това сериозно да застраши здравето на детето.

Локални калциневринови инхибитори (КНИ)

Локалните КНИ са ефективна алтернатива на кортикостероидите при лечението на АД. Тъй като не причиняват изстъняване на кожата, тези лекарствени средства са от особена полза при лечение на обострянията на AД, засягащи лицето, включително и областите около очите и устата.
Прилагат се два пъти на ден до преминаване на екземата. Препоръчва се нанасяне 2 часа преди или след прилагане на емолиент. При активно лечение за профилактика на обостянията приложението е два пъти седмично. За определяне нужното количество медикамент отново се прилага правилото за “fingertip” единица. Обкновено терапията се стартира с ЛКС и след това се преминава към КНИ. Начало на терапията само с КНИ рядко е успешно.

Емолиенти

Eмолиентите са част от основната терапевтична стратегия при пациенти с АД. Те се използват не само за намаляване на симптомите на АД, но и като средства, които укрепват кожната бариера. За идеално се смята нанасянето на емолиенти на 4 часа или поне 3-4 пъти на ден.
Емолиентите трябва да бъдат прилагани в достатъчно количество – за емолиентен крем/унгвент се изисква минимум от 250 г седмично при деца и 600 г седмично при възрастни. ЛКС, КНИ и емолиенти представляват гръбнака на терапията на АД. Те притежават способността да възстановяват кожната бариера и да нормализират кожния микробиом (съвкупността от нормално живеещи по кожната повърхност микроорганизми).

Локални антибиотици

Прилагат се единствено в случай на наслагване на инфекция - самостоятелно или в комбинирани препарати с ЛКС. Подобно на антисептиците, те намаляват колонизацията на кожата със златист стафилокок, но не възстановяват нормалния кожен микробиом.

Системна терапия

Монотерапията със системни антибиотици е спорна и е подложена на историческа преоценка. Според българските препоръки за лечение на атопичния дерматит средство на избор от страна на системните антибиотици са бета-лактамните антибиотици. При свръхчувствителност към тази група се препоръчва включване на макролиден антибиотик.
Приложени системно антихистамините повлияват сравнително слабо сърбежа при АД. Облекчават основно проявите на астма, риноконюнктивит, и уртикария.
Системни кортикостероиди се включват единствено при тежки форми на АД, които не се повлияват само от локално лечение. Тяхното приложение в никакъв случай не изключва локалната терапия. Не се препоръчва прилагането на депо-кортикостероидни препарати, поради невъзможност за ежедневно контролиране на нивото и ефекта на кортикостероида.
Съществуват клинични проучвания с биологични медикаменти за лечение на атопичен дерматит, като предварителните резултати са обнадеждаващи.

Усложнения

В повечето случаи АД се развива на базата на съществуващ атопичен терен. Атопията се дефинира като наличие на терен, който предразполага към развитие на реакция към определени алергени. Различни появи на атопията са: атопична екзема, хранителни алергии, астма или алергичен ринит.
При кърмачетата и децата, особено при тези, които страдат от АД, атопичната болест следва една типична еволюция, наречена атопичен марш. Атопичният марш се характеризира с постепенното преминаване от една алергична болест към друга.
Атопичният марш следва типичен ход: атопична екзема през първите месеци от живота, развитие на бронхиална астма между 2- и 4-годинишна възраст и поява на алергичен ринит в по-късна възраст. Подобна типична еволюция на атопичната болест е характерна предимно за по-тежките форми на АД.

Превенция на усложненията

Понастоящем се счита, че използването на емолиети от самото раждане при деца с повишен риск от развитие на АД (един или двама родители, които споделят за АД в детска възраст), води до намаляване на риска от развитие на болестта.

Д-р Валерия Матеева, дм, Военно-медицинска академия


Created by: PR Care